尊敬的各级领导：
本人系__市__区(县)__镇(乡，街道)__村村民，目前户口成员共x人，分别为：__X(户主)、__X(系户主妻子)、__X(系户主儿子)、__X(系户主儿媳)等，鉴于本人(__X)现已结婚成家(并已有小孩)，有正式稳定工作，经济已独立，长期与原有家庭分开居住，现为了解决工作、生活、社会养老、子女上学等诸多问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人从原户中分出，另行立户。特此申请!
敬请予以批准，为感!
申请人： __年__月__日
分户村级证明
兹有__县__乡镇__村__组村民__X，性别、民族、出生日期、身份证号码，此人于某年某月某日于__X结婚，并生育有子女，现此人居住在____(地址)独立生活，望派出所给予办理为谢
特此证明
__X村委会
__年__月__日(盖章)
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