甘肃省省级科技计划项目验收申请表

本申请书一式两份，必须采用双面套印，中缝骑马订装订，钉锯钉在折缝线上，钉脚平直、牢固（不受理左边距平订），成册后A4幅面，相关单位签章。

(本页面不打印)

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甘肃省省级科技计划项目验收申请表

项目名称 项目编号 承担单位 起止时间 项目负责人 E－mail： 提供验收的附件1：甘肃省省级科技计划项目执行情况自评估报告 技术文件 附件2：甘肃省省级科技计划项目验收信息表 附件3：甘肃省省级科技计划项目经费决算表 清单 结题形式 验收 总结 终止 该项目已按任务书规定内容完成，资料齐全，数据详实， 申请单位 意见 现申请（结题形式）。 盖 章 年 月 日 年 月—— 年 月 固定： － 联系电话 手机： 同意（结题形式）。 组织单位 意见 盖 章 年 月 日

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附件1：

甘肃省省级科技计划项目执行

项目编号：项目名称：承担单位：起止时间：提交时间：

情况自评估报告

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主 要 内 容

一、任务书规定的研究任务、考核目标及主要技术经济指标。 二、项目执行情况评价（包括目标、任务完成情况、解决的关键技术、取得的重大科技成果、专利情况、获得的各种奖励情况、整体水平及配套性以及项目完成后建成的试验基地、中试线、生产线，人才培养等情况）。

三、成果转化、产业化情况以及所取得的直接效益和间接效益（经济、社会和环境效益），成果推广应用前景的评价。

四、经费决算和经费使用评价。

五、组织管理经验（侧重评价科技工作面向经济、社会发展、成果转化及产业化的经验）。

六、存在的问题。

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附件2：

甘肃省省级科技计划项目验收信息表

项目名称 承担单位 通讯地址 完成情况 邮 编 1.达到预期指标 2.超过预期指标 3.未达到预期指标 人 初级职称 新材料： 种 人 人 实际参总计 人 高级职称 人 中级职称 加研究其中 人员 博士 人 硕 士 新产品： 项 新技术、新工艺： 项 主要 获专利 项 其中：国外发明专利 项 国内发明专利 项 成果 研究报告、论文 篇 其中：国内发表 篇，在国际上发表 篇 示范点 个 主要 培养博士后 名 成果转让合同数 应用 情况 成果转让合同额 已商品化成果数 实际应用成果数 已获综合经济效益 直接经新增利税 济效益 出口创汇 新增产值 中试线 条 培养博士 名 生产线 种 培养硕士 名 项 万元 项 项 万元 万元 万元 万美元 成果 获奖 项 其中：部级 项 国家级 项

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附件3：

甘肃省省级科技计划项目经费决算表

项目编号 项目名称 收 入 科 目 合 计 省级科技 计划拨款 部门拨款 单位自筹 其 他 实际数 (万元) 科 目 合 计 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、其他（含培训费） 承担单位 支 出 总金额 (万元) 其中：省级科技计划拨款 以上填报数据属实。 承担单位负责人（签字）： 财务负责人（签字）： 年 月 日 （公 章） 注：1.部门拨款指本项目获得国家科技计划或其他部门财政资金资助；2.单位自筹包括单位自有资金用于本项目的投入，用于本项目的银行贷款等资金；3.设备费包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费。

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