肿瘤化疗前后药物预处理规范

肿瘤化疗前后药物预处理规范

（景洪市第一人民医院临床药学编制）

为规范肿瘤临床治疗，减少化疗药物不良反应，避免不必要的医疗纠纷，增加患者依从性。依据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》、《NCCN临床指南：止吐（2019V1）、《临床肿瘤内科学》等指南、文献及其药品说明书编写如下规范。

一、肿瘤治疗相关呕吐防治

依据抗肿瘤药物催吐级别选用止吐药物，详见下表： 抗肿瘤药物的催吐性分级 药物 级别 高度催吐危险 （呕吐发生率＞９０％） 顺铂 ＡＣ 方案（阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺） 环磷酰胺≥１５００ｍｇ／ｍ２ 卡莫司汀＞２５０ｍｇ／ｍ２ 阿霉素＞６０ｍｇ／ｍ２ 表阿霉素＞９０ｍｇ／ｍ２ 异环磷酰胺≥2ｇ／ｍ２ 氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪） 中度催吐危险 （呕吐发生率３０％～９０％） 白介素⁃２＞1200万～1500万IU／ ｍ２ 阿米福汀＞300mg／ｍ２ 苯达莫司汀 卡铂 卡莫司汀≤２５０ｍｇ／ｍ２ 环磷酰胺≤１５００ｍｇ／ｍ２ 阿糖胞苷＞２００ｍｇ／ ｍ２ 奥沙利铂 甲氨喋呤≥２５０ｍｇ／ ｍ２ 阿霉素≤６０ｍｇ／ ｍ２ 表阿霉素≤９０ｍｇ／ ｍ２ 伊达比星 异环磷酰胺＜2g／ ｍ２ α干扰素≥1000万IU／ｍ２ 伊立替康 美法仑 更生霉素 柔红霉素 低度催吐危险 （呕吐发生率１阿米福汀≤３００ｍｇ／ｍ２ 白介素⁃２≤1200万IU／ｍ２ 卡巴他赛 阿糖胞苷100-200mg/ｍ２ 多西他赛 卡培他滨 替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 无常规预防 环磷酰胺 替莫唑胺 5-HT3RA＋DXM±NK-1RA ±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂ａ 5-HT3＋DXM ±NK-1RA ±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 （奥氮平为备选药物，但需告知患者属于超说明书用药） 静脉 口服 丙卡巴肼 六甲蜜胺 预防策略 急性（24h以内） 延迟性（24h以后） 5-HT3RA＋DXM＋NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂ａ DXM＋NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗 剂或质子泵抑制剂（奥氮平为备选药物，但需告知患者属于超说明书用药） --完整版学习资料分享----

-----WORD格式--可编辑--专业资料----- ０％～３０％） 阿霉素（脂质体） 足叶乙甙 ５⁃氟尿嘧啶 氟尿苷 吉西他滨 α干扰素＞500万IU／ｍ２，＜1000万IU／ｍ２ 依沙比酮１ 甲氨喋呤＞５０ｍｇ／ ｍ２，＜２５０ｍｇ／ ｍ２ 丝裂霉素 米托蒽醌 紫杉醇 白蛋白紫杉醇 培美曲塞 喷司他丁 普拉曲沙２ 塞替派 轻微催吐危险 （呕吐发生率＜１０％） 门冬酰胺酶 博来霉素（平阳霉素） 克拉屈滨（２⁃氯脱氧腺苷） 阿糖胞苷＜１００ｍｇ／ ｍ２ 长春瑞滨 地西他滨 右雷佐生 氟达拉滨 α 干扰素≤500万IU／ｍ２ 备注 1、 治疗原则:预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。在化疗前30min给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。 2、 5-HT3RA（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、雷莫司琼和帕洛诺司琼）；DXM（地塞米松）；NK-1RA（阿瑞匹坦） 苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤 无常规预防 无常规预防 足叶乙甙 来那度胺 二、特殊化疗药物预处理方案（参照《临床肿瘤内科手册》及其药品说明书）

特殊化疗药物预处理方案 药物 关注要点 预处理方案 1、治疗前6、12h给予地塞米松10mg口服 紫杉醇 预防严重过敏反应 2、本品之前30-60分钟静注或肌注苯海拉明40mg、静滴西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg 3、滴注时间大于3h 多西他赛 预防严重过敏反应和体液潴留 1、多西他赛治疗前一天开始给予地塞米松8mg po Q12h,至少连服3天 2、0.9%NS或5%GS溶解最终浓度0.3-0.9mg/ml 1、DDP给药前2-12h给予2000ml液体，DDP用药当天给予3000-3500ml液体充分水化 含顺铂方案 预防肾脏毒性 --完整版学习资料分享---- -----WORD格式--可编辑--专业资料----- 2、DDP给药前后分别给予甘露醇125ml利尿 1、 首次用药前进行左室射血分数（LVEF）评估，LVEF小于55%曲妥珠单抗 输液反应及其心脏毒性 不可使用。并每4周检测一次LVEF 2、 250ml盐水为溶媒，输注前30min给予40mg苯海拉明及其扑热息痛预防输液反应 1、培美曲赛给药前7d内至少口服5d日剂量为350-1000ug的叶酸培美曲赛二钠 预防过敏反应及其血液毒性 （常用剂量400ug），整个治疗周期内连续服用至末次用药后21d 2、首次治疗前给予肌注维生素B12 1000ug，之后每3周期重复一次。 3、培美曲赛给药前一天开始给予地塞米松4mg po Q12h,连服3天 1、 利妥昔单抗最终浓度1mg/ml，0.9%NS或5%GS为溶媒 375mg/利妥昔单抗 输液反应 ㎡ D1。滴注速度50mg/h（初始60分钟） 2、 输注前30min给予40mg苯海拉明和对乙酰氨基酚预防输液反应，还应该预先使用糖皮质激素。 1、 西妥昔单抗首次400mg/m2 第一次静注超过2小时，然后250mg/m2 静注超过60 分钟，每周重复。或西妥昔单抗西妥西单抗 输液反应 500mg/m2 静注超过2小时，第一天，每2周一次。0.9%NS溶媒。 2、 输注前30min给予40mg苯海拉明和预防输液反应，还应该预先使用糖皮质激素。 1、 转移性结直肠癌 7.5mg/kg/q3w 贝伐珠单抗注射液 输液反应 2、 非小细胞肺癌 15mg/kg/q3w 0.9%NS溶媒，最终浓度1.4-16.5mg/ml。首次滴注时间90mg。 尼妥珠单抗注射液 1、100mg+0.9%NS250ml 60min以上，每周一次，共8周期 2、首次给药于放疗第一天给予。 合并使用美司钠，成人常用量为环磷酰胺剂量的20%，于环磷酰环磷酰胺 药物性膀胱炎 胺0时段、4小时后、8小时后给予。（例：600mg/㎡环磷酰胺，0、4、8时段美司钠用量为120mg/㎡、120mg/㎡、120mg/㎡） 1、 总剂量不超过400mg 2、 先服用吲哚美辛50mg减轻发热反应 博来霉素 肺纤维化 3、 首次用药先肌内注射1/3，无反应再注射剩余剂量。静脉注射时间不少于10min。 4、 用药后避免日晒 三、常见化疗药物毒性比较

药物 立即毒性 恶心 + 呕吐 + 其他 局部刺激 骨髓抑制 +++ 近期毒性 其他 脱发、黏膜炎、口腔炎、心脏毒性 脱发、黏膜炎、口腔炎、心脏毒性 黏膜炎、口腔炎 皮肤色素沉着、皮硬、脱发、肺纤维化 肝损伤、肺纤维化 阿霉素 柔红霉素 放线菌素D 博来霉素 卡莫司汀 + + + ++ + + - + 局部刺激 皮肤红斑 发热、过敏 +++ ++ - +++ --完整版学习资料分享----

-----WORD格式--可编辑--专业资料----- 环磷酰胺 达卡巴嗪 依托泊苷 六甲蜜胺 氟尿嘧啶定 巯嘌呤 甲氨蝶呤 丝裂霉素 顺铂 甲基苄肼 替加氟 长春碱 长春新碱 长春花碱酰胺 紫杉醇 多西他赛 ++ + + + + + + ++ ++ + + + + + + + + + + + - + - + ++ + - + - - + + 局部刺激、体位性低血压 ++ ++ ++ + + +++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ - ++ + ++ 药物性膀胱炎、脱发 脱发 中枢及其周围神经毒性 黏膜炎 肝损伤 黏膜炎 肾损伤、耳及其周围神经毒性 神经毒性 周围神经毒性 周围神经毒性、脱发 神经毒性、脱发 神经毒性、脱发、体液潴留 腹痛、腹泻 腹泻 局部刺激 皮疹 腹泻 局部刺激 局部刺激 过敏 过敏 抗癌药物的远期毒性 毒性范围 心 脏 肺 脏 肝 脏 肾 脏 神经系统 性 腺 靶细胞 心肌细胞 肺泡细胞 肝细胞 肾小管与肾小球细胞 前角细胞 生殖细胞、Leydig细胞 病理改变 原发心肌病 纤维化 纤维化 萎缩、硬化 轴索退化 再生停止或退化 器官功能障碍 心律失常 心功能衰竭 呼吸功能障碍 肝功能衰竭 肾衰竭 神经病变 不育症、乳房女性化 诱导毒性的主要药物 蒽环类药物（阿霉素） 博来霉素、亚硝脲类 甲氨蝶呤、亚硝脲类 亚硝脲类、顺铂 长春花生物碱 烷化剂、甲基苄肼 备注：参考药品说明书

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