4级电子病历需建立及完善系统相关工作

一、建立系统

1、 临床药学系统。

---以下四级以上要求

处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。

1） 能够接收医生药物不良反应上报

2） 具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录 3） 处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 4） 对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库

2、 知识库管理系统。

1） 具有医师、护士共享的科室医疗指南

2） 具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 3） 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药

品、检验）等

-----以下4级以上要求

4） 病房医生查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示（逻辑规则待明确，如何与知识库结合？）

5） 病房医生查阅报告时，根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议

6） 病房医生下达申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径）给出检查项目

建议 7） 医师查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他

检查与检验结果等自动审核并给出提示。 8） 可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议

9） 可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库 10） 有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容

11） 在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容 12） 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案

13） 门诊医生查看检查报告时，具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识

库提示后续的检查与诊断鉴别 14） 门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中

15） 检查系统记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值

计算处理、判断测量结果与正常值关系等）

16） 检查系统，知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 17） 标本采集可根据检验知识库进行核对，防止标本差错

18） 检验系统，有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库，

并能够提供相关提示 19） 监护系统，监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理，根据知识库

提供评估分析并给出警示 20） 监护系统，具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识

库

21） 血库系统，具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具 22） 对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库

3、 身份认证、电子签名系统。

1） 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 -----以下4级以上要求

2） 病房病历有法律认可的可靠电子签名 3） 门诊病历有法律认可的可靠电子签名 4） 检查报告要求具有法律认可的可靠电子签名

5） 所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名

6） 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗

档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳 4、 建立治疗科室信息管理系统。

1） 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享

2） 具有自动的预约提醒功能

3） 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 4） 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口、 5） 治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系 -----以下4级以上要求

6） 在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议 7） 治疗过程各环节可监控和记录

8） 对于高风险治疗有警示和必要的核查

9） 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 5、 历史病历数字化管理系统。

----以下4级以上要求

1） 住院历史病历完成数字化处理并可查阅

2） 住院病历具有分块安全控制机制和访问日志 3） 门诊历史病历完成数字化存储并可查阅

4） 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制

二、完善系统

1、 病房cis系统

解决住院部份问题：

1） 病房医生下达检验申请时有适应症、标本、作用提示 2） 病房医生下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 3） 对重点电子病历数据具有访问审计记录

2、 门诊cis系统

1） 下达检验申请时有适应症、标本采集、检查意义提示

2） 下达检验申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提

示

3） 对重点电子病历数据具有访问审计记录

3、 门诊电子病历

1） 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 2） 书写病历记录并在全院共享

3） 书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 4） 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 5） 能够全院共享和进行内容检索

6） 对重点电子病历数据具有访问审计记录

4、 护理系统

1） 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理

2） 有护理计划模版并可按时间提醒 3） 对重点电子病历数据具有访问审计记录 5、 护理监护系统

1） 监护过程的异常情况能够记录并报警 2） 能够提供1种以上风险评分功能

3） 对重点电子病历数据具有访问审计记录 6、 药品管理系统

1） 药房能够调用患者基本情况、体征、药敏数据

2） 能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查

3） 药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示

4） 具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录 7、 电子病历

1） 可进行病历内容检索

2） 对重点电子病历数据具有访问审计记录

8、 Pacs系统、检查系统

待解决问题：

1） 临床医生查看报告时，提供能够显示测量结果参考范围功能

2） 记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、

判断测量结果与正常值关系等） 3） 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 4） 具有图像质控功能

9、 Lis系统

1） 临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 10、

血库管理系统

1） 库存血液情况供全院共享

2） 血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 11、 麻醉系统

1） 可提供1种以上自动风险评分功能