作者：牛丽 李彦杰 秦合伟 卢永保 孙钰斌 李斯锦 来源：《中国医药导报》2020年第28期
[摘要] 吞咽障碍是脑卒中常见并发症，在疾病进行中易引起吸入性肺炎，反复咳嗽和窒息，甚至危及生命。本文就脑卒中吞咽障碍患者床旁筛查、仪器评估及康复治疗的研究进展进行综述。了解常用吞咽评估工具的使用方法、优缺点及应用范围对于明确吞咽障碍病因及确定患者吞咽困难程度极为重要，也为临床康复治疗提供科学指导。脑卒中吞咽障碍的治疗包括口咽部肌肉运动感觉训练、摄食训练、气道保护法、神经肌肉电刺激、间歇经口摄食、球囊导管扩张术，旨在提高吞咽功能，减少并发症，以期为临床康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍提供理论依据。
[关键词] 吞咽障碍;吞咽评估;吞咽治疗;脑卒中
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0048-05 Research progress on rehabilitation assessment and treatment of dysphagia after stroke NIU Li1 LI Yanjie2 QIN Hewei2 LU Yongbao1 SUN Yubin3 LI Sijin1
1.School of Rehabilitation Medicine， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450046， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， He′nan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450002， China; 3.the Second Clinical Medical College， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450046， China
[Abstract] Dysphagia is a common complication of cerebral apoplexy. During the course of the disease， it is easy to cause aspiration pneumonia， recurrent cough and asphyxia， even life-threatening. This paper reviews the progress of bedside screening， instrument evaluation and rehabilitation for patients with dysphagia after stroke. Understanding the methods， advantages and disadvantages and application scope of commonly used swallowing assessment tools is very important to identify the causes of swallowing disorders and determine the degree of dysphagia in patients. It also provides scientific guidance for clinical rehabilitation treatment. The treatment of dysphagia in stroke includes oropharyngeal muscle movement sensory training， feeding training， airway protection， neuromuscular electrical stimulation， intermittent oral feeding， balloon catheter dilatation. The aim is to improve the swallowing function and reduce the complications， so as to provide a theoretical basis for clinical rehabilitation therapy to treat the dysphagia after stroke. [Key words] Dysphagia; Swallowing assessment; Swallowing treatment; Stroke
腦卒中是指起病迅速，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍的临床综合征，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点。据2016年世界卫生组织报告显示，脑卒中已成为全球范围内排名第二的致死原因[1]，且成为我国国民的第一致死病因[2]。脑卒中后会引发各种功能障碍，如运动功能障碍、感觉功能障碍、言语及吞咽功能障碍等。其中吞咽障碍是脑卒中患者最常见的症状之一，发生率为37%～78%[3]。在此疾病进行中43%～54%的患者会出现误吸，其中又有37%会发展为肺炎，4%因肺炎死亡[4]。本文结合相关研究就脑卒中后吞咽障碍评定方法及治疗措施进行综述。 1 脑卒中吞咽障碍床旁评估 1.1 洼田饮水试验
洼田饮水试验是临床应用于吞咽障碍筛查的首选方法，诊断脑卒中吞咽障碍的敏感度高达97.50%，阳性预测值为90.70%[5]。通过饮温水30 mL来测定患者是否存在吞咽障碍及其程度，可较好地反映病情较轻的患者液体吞咽功能。为更为安全有效地评估病情较重患者的吞咽功能，检查者用注射器将3 mL冷水注入患者的口底，并指示患者咽下，不能下咽或能下咽伴有喉头湿音及呛咳被视为吞咽功能异常。温水群等[6]将洼田饮水试验进行改良后，采用1 mL水初测，根据吞咽情况逐步递增饮水量直至30 mL，经检测实验组患者的咳呛率以及吸入性肺炎发生率均低于对照组，而误吸阳性率以及吞咽造影检查阳性率高于对照组。张惠利等[7]通过增加洼田饮水试验的评价频次有效提高了假性球麻痹患者早期吞咽障碍的检出率，从而做到病情的早发现、早诊断、早治疗，降低因筛查带来的误吸风险。 1.2 进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）
EAT-10量表是脑卒中口咽期吞咽障碍特异性筛查量表，它由10个问题组成，每个问题分成5个等级，0分无障碍，4分严重障碍，总分≥3分，提示可能在吞咽能力和安全方面存在问题。王如蜜等[8]对急性期脑卒中后吞咽障碍评估选用ROC曲线作为判断标准，发现当分界值为1时，EAT-10中文版的敏感度最高为77.9%，可以有效筛选出高风险吞咽障碍人群。根据一项研究调查发现，EAT-10总分与误吸事件呈线性相关（r = 0.273，P < 0.01）[9]，说明该量表记录的主观吞咽困难症状可以较为准确预测误吸风险。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》也提到EAT-10量表有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征。 1.3 标准吞咽功能评定量表（SSA）
SSA可定量评估脑卒中患者的吞咽功能。该量表包括3个部分，首先为临床检查，其次嘱患者吞咽5 mL水3次，观察吞咽情况;如无异常，让患者吞咽60 mL水，观察患者吞咽时间及有无呛咳等。2019年经修改后的SSA分为两部分：第一部分由7项修改为5项运动检查，即自觉咳嗽、控制唾液、舔上下嘴唇、自由呼吸、不能有潮湿或嘶哑的声音。第二部分为吞水测试。首先给予患者1 mL水，如果出现没有尝试吞咽或水直接从嘴里漏出来，咳嗽、窒息或呼
吸困难，发出潮湿或咯咯的声音等情况，就被认为存在吞咽问题。在没有任何问题的情况下，根据患者的耐受性，逐渐予1～10 mL水进行吞咽。如无异常，给半杯水（75 mL）继续进行评定。经修改后的SSA量表其敏感度高达82.50%，特异度为64.10%，准确度为72.44%[10]。减少运动检查使吞咽评估更加精炼快捷;采用多次少量进行测定，可有效防止误吸，增加吞咽安全性，提高筛查的精确性。 1.4 脑卒中吞咽障碍仪器评估
1.4.1 电视透视检查 电视透视检查为最常见的仪器检查的方法，此项检查被视为评价和诊断吞咽障碍的“金标准”。因为它可以实时模拟吞咽的口腔、咽部和食管阶段以及它们之间的相互作用。在这个过程中，通过将钡与液体、糊状和固体食物混合，以增加体积的方式进行辐射，还可以通过测试体位调整和饮食改变，检测吸入的存在和时间[11]。检查时，患者取坐或卧位，造影观察正位/侧位，可观察记录食物在吞咽各个时期的生理变化，也可以用来确定吞咽障碍的严重程度是否因脑卒中的位置不同而不同[12]。然而，该技术在康复治疗评估中也具有一定局限性，它不能提供环咽肌收缩力和上食管括约肌开放的定量参数，软组织检测也不充分[13];另一不便之处在于需要患者密切配合，存在认知障碍、卧床不起的患者有禁忌证。这种可视的吞咽评估工具只是用来确定吞咽困难的存在和误吸的风险，并不能提供吞咽困难管理和决策能力。
1.4.2 表面肌电图（sEMG） sEMG用于分析脑卒中后吞咽障碍患者颏下肌群的肌电信号可有效筛查吞咽障碍患者，并且能定量检测吞咽肌的收缩力[14]。庄任等[15]利用sEMG对脑卒中吞咽障碍患者分别在干咽、吞糊、吞水状态下检测发现，实验组中颏下肌群和舌骨下肌群的肌电活动持续时间与对照组相比均显著延长，平均振幅与对照组比较均显著增高，认为sEMG可以作为脑卒中后吞咽障碍患者的评估方法，并为针对性康复计划的制订提供有效依据。韩婕等[16]将脑卒中吞咽障碍患者于康复治疗前、治疗4周后、治疗8周后进行饮水实验后行sEMG检查，结果显示，sEMG测得肌肉收缩时程缩短且肌群募集振幅增高，说明sEMG能够明确各个肌肉功能恢复的预期目标，在康复治疗过程中可以根据定期的检查结果调整治疗顺序及侧重点。但目前sEMG不能精确区分肌肉损伤和神经损伤[14]，相信未来随着软件技术的进步，sEMG可完成肌肉和神经信号的自动识别与分析，实现更多可视化、自动化和标准化评估测量。
2 脑卒中吞咽康复训练方法
脑卒中吞咽康复训练主要包括直接训练和间接训练。早期康复训练能充分调动残余细胞代偿能力，提高中枢神经系统的可塑性，改善吞咽相关肌肉的运动协调性，促进吞咽功能的恢复和重建。
2.1 口咽部肌肉运动训练
患者面对镜子练习口唇突出与旁拉、嘴角上翘、抗阻鼓腮等动作，通过口唇轮匝肌訓练能有效地增强患者肌肉力量，改善口唇闭合功能，为口腔食物组织、压力梯度的形成、食团的喷射和推进做好准备[17]。舌的训练主要在于练习舌的灵活性及舌压抗阻训练。舌压的增强可使患者吞咽反射的持续时间增加，减少咽部残留，降低食管上端括约肌压力，加大口腔及咽部压力，从而促进食团更为顺利地进入食道[18]。下颌运动包括张口-松弛训练及左右摆动练习，有助于加强吞咽器官运动控制、稳定性及协调能力，提高进食咀嚼的功能。 2.2 口面部冷热交替刺激法
用蘸有0～5℃冰水的棉签和蘸有>38～50℃温热水的棉签交替刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁。冰刺激疗法反复使用机械、温度和压力刺激，有效改善舌头和软腭的运动和感觉活动。它通过增加感觉输入来增强软腭和咽的敏感度，从而提高局部神经感觉的敏感度，使局部肌肉收缩来诱发吞咽反射[19]。冷热交替刺激疗法可有效防止吞咽肌群发生废用性萎缩，增加病变部位大脑信息刺激，发挥脑功能的代偿作用，重建大脑功能，从而使患者吞咽功能提高[20]。 2.3 气道保护法
气道保护法旨在增加患者口、咽、舌骨、喉复合体等结构的运动范围，加强运动力度，增强患者的感觉和运动协调性，避免误吸。其方法主要包括用力吞咽法、声门上吞咽法、门德尔松吞咽法。用力吞咽法是指让患者将舌用力向后移动，推送食物进入咽腔，长期训练可以促进咽部偏移和会厌倾斜的垂直速度和距离[21]，有效清除食物在咽部的残留;声门上吞咽训练，又称“屏气吞咽”，屏气时声门闭锁、声门气压加大，食物不易进入气管，吞咽后立即咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣;门德尔松吞咽法是指患者吞咽时舌用力抵住硬腭，屏住呼吸，尽量保持长时间的喉部抬升状态，它可代偿舌骨上肌群和咽纵肌群的舌骨-喉复合体抬高功能并激活大脑皮质中吞咽相关区域[22]，提高吞咽的安全性及有效性。 2.4 吞咽障碍摄食训练
2.4.1 进食体位及姿势 一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。为使吞咽更安全、有效，可采用特定的吞咽方法去除咽部滞留食物，主要包括空吞咽、侧方吞咽、点头样和交互吞咽等方法。①空吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，以减少咽部食物残留。②侧方吞咽：通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。③点头样吞咽：先做颈部后屈，再颈部前屈进行吞咽可除去会厌谷食物残留。④交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的。
2.4.2 食物的选择与摄食方法 食物的形态应根据吞咽障碍的程度及部位，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为[23]：①柔软、密度及性状均一;②有适当的黏性、不易松散;③易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形;④不容易在黏膜上滞留。摄食量一般先以小量试
之（3～4 mL），然后酌情增加至最适一口量;每餐进食时间控制在45 min左右为宜。未来脑卒中患者食物的选择应在吞咽障碍食品标准指导下，基于改善口咽部残留、适口性、治疗依从性等方面入手，结合个体化原则，提高进食安全性，恢复并重塑其吞咽功能。 2.5 神经肌肉电刺激（NMES）
NMES主要是通过输出电流刺激与吞咽功能有关的神经，如喉返神经、舌下神经等，以加强吞咽肌肉的活动并提供感觉刺激;早期大多数NMES研究已将它应用于脑卒中后吞咽困难患者的咽喉部肌肉，帮助恢复喉上抬运动控制，防止声门下误吸。而Lee等[24]研究发现，NMES贴附于舌骨肌和咀嚼肌，可以刺激和诱发肌肉电脉冲收缩或模拟正常的收缩，可通过运动强化作用和感官刺激提高咀嚼效能，从而改善或恢复受刺激的肌肉功能，有效预防脑卒中口腔期功能障碍。一项类似研究[25]也发现，舌骨上肌的电刺激明显缩短了口腔和咽部阶段的运输时间，证明NMES改善了脑卒中后的吞咽功能。 2.6 间歇经口置管摄食（IOE）
IOE是指用普通硅膠胃管经口腔置入胃内，注食后拔除胃管。此方法既能保证食物的摄入，又避免了长期留置胃管导致贲门肌肉松弛而引发的反流和误吸。间歇经口置管摄食还可以训练口、咽相关肌群，促进喉结上抬，诱发吞咽反射，帮助患者康复。陈念等[26]将脑卒中后吞咽障碍患者IOE组与鼻饲管（NGT）组相比较，发现IOE组吞咽功能改善和营养状况均显著优于NGT组，而吸入性肺炎发生率显著低于NGT组;IOE的脑卒中患者较留置管饲患者拔管率高[27]，能够迅速提高患者营养状况，减少并发症发生，为预后提供保障。 2.7 导管球囊扩张治疗
环咽肌失迟缓是脑卒中后主要并发症之一，窦祖林教授率先创新性地将导尿管应用于环咽肌失弛缓症，通过牵拉球囊时患者配合用力吞咽，可促进舌骨和喉上抬及前移，提高环咽肌的顺应性，从而解除环咽肌痉挛。兰月等[28]报道，脑卒中后吞咽障碍患者经球囊扩张术治疗后，吞咽水、浓流质及糊状等3种性状的食物食管上括约肌（UES）松弛残余压均较治疗前均明显降低，说明球囊扩张术还能有效改善UES的松弛功能，防止误吸。卫小梅等[29]从球囊扩张治疗脑干卒中后吞咽障碍患者的中枢机制入手，说明球囊扩张术能增加单侧脑干卒中患者的皮质-患侧脑干-吞咽肌的传导通路兴奋性，从而提高进食的安全性。廖明霞等[30]也提到应用导管球囊扩张术可以刺激脑干反射弧和大脑皮质控制系统，有效改善脑卒中后吞咽障碍。球囊扩张术相较于肉毒毒素UES注射及环咽肌切开术，可明显减少黏膜水肿、损伤出血、疼痛等因操作所致的不适和并发症，值得在临床上推广应用。 3 小结
脑卒中后吞咽障碍患者的康复是一个从吞咽评估到康复治疗的整体过程，强调多学科参与和综合训练。脑卒中后吞咽障碍的评估应基于患者的临床表现，并充分考虑到评定方法的优略，从而提高吞咽功能筛查的准确性和有效性，降低误吸风险，以便制订更好的康复治疗措施。而康复治疗新兴措施逐步涌现，一方面需要临床大样本量试验进一步确定其疗效并进行比较，另一方面要为患者寻找最佳的康复治疗综合方案，更好地帮助脑卒中患者改善吞咽功能，早日回归家庭。 [参考文献]
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