单位或代办机构名称（章）： 联系人： 电话： 单位开户银行 姓 名 生育准生证号 生育医学证 胎儿数 接生医院 计生手术医院 本人月 缴费基数 产假期间月工资（应发数） 银行账号 身份证号码 分娩日期 分娩方式 产假天数 养老保险编码 或失业证号 计生手术项目 补差额 委托代理人身份证号码： 兹委托 前来办理本人生育保 险待遇结算业务，请接洽。 委托代理人签名： 申请人（委托人）签名： 年 月 日 年 月 日 定额生育医疗费用 生育保险 支付明细 核准现金结算金额 生育保险经办机构审核意见 生育津贴按产假达 个月计发 计划生育手术费用 经办人： 复核人： 年 月 日 备 注 ￥ 注：1、随带出生医学证明、生育准生证，计划生育手术证明； 2、本表一式二份，一份企业留存，一份生育保险经办机构留存； 3、补差额栏为本人月缴费基数减去产假期间月工资（应发）。
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