‘・２８２・ 国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ ！！ ！ 』 呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｕｎｄｌｅ ｃａｒｅ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕ。・ ｍｏｎｉａ 李威（ＬＩ Ｗｅｉ），彭粤铭（ＰＥＮＧ Ｙｕｅ—ｍｉｎｇ），曹静（ＣＡＯ Ｊｉｎｇ） ５１８０２｛）） （暨南大学第二ｌ临床医学院深圳市人民医院，广东深圳（Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｊｉｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５１８０２０，Ｃｈｉｎａ） ［摘要］ 目的研究重症监护室（ＩＣＵ）集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）中的效果，探讨预防 某院ＩＣＵ ２００８年７月一２（）（）９年１２月收治的１３６例行机械辅助通气治疗的患 ＶＡＰ更有效的护理方法。方法者，随机分为集束化护理组（实验组，７６例）和常规护理组（对照组，６（Ｊ例），以机械通气时间、住ＩＣＵ时间、ＶＡＰ发 生率、病死率为观察指标，分析集束化护理对呼吸机辅助通气患者的护理效果。结果 两组患者清洁口腔后共培 养出病原菌１０种（肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、热带假丝酵母菌、大肠埃希菌、 阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）。对照组行常规口腔护理，３次／ｄ，分离出细菌３１４株； 实验组行常规口腔护理后，在口腔内喷洁悠神纳米长效抑菌液，３次／ｄ，分离出细菌３７株。行纤维支气管镜检查取 深部痰液培养，对照组分离病原菌２６８株，实验组分离３３株，两组比较，差异有高度显著性（Ｐ＜０．Ｏ０１）。结论束化护理策略较常规的护理方法临床护理效果更佳，对预防ＶＡＰ有重要的意义。 ［关键词］呼吸机相关性肺炎；集束化护理策略；机械通气；重症监护室；护理 集 ［中图分类号］Ｒ５６３．１ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１６７１—９６３８（２０１０）（）４—０２８２—０４ 呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ＿ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕ— 组）和集束化护理组（实验组）。对照组６０例，实验 ｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是机械通气患者常见的并发症之一。 ＶＡＰ常导致患者住院时问延长、医疗费用增加等， 其直接导致的病死率达２７ ，在重症监护病房 （ＩＣＵ）内其发生率为８ ～２５ ［１］，是威胁危重患者 生命安全的重要因素之一。 集束化护理策略（ｂｕｎｄｌｅ ｃａｒｅ）是指为了提高护 理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证支持 组７６例，两组患者年龄、ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分、临床肺 部感染评分（ＣＰＩＳ）比较，差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。 见表１。 表１ 实验组与对照组基础情况比较（ｉ±ｓ） 的联合护理措施，该一系列的措施可以明显地提高 护理的效果。 １．３护理策略１资料与方法 对照组患者，按护理常规进行护 理；实验组患者，制定集束化护理清单表格，按护理 清单的时间及次数进行评估和护理，ＶＡＰ Ｂｕｎｄｌｅ １．１一般资料本组病例均为本院ＩＣＵ ２００８年７ 主要包括１ １项措施，即镇痛管理、排便管理、每天进 行拔管评估、预防深静脉血栓、抬高床头超过３０。、 营养计划、口腔刷洗护理、预防消化道溃疡、分泌物 管理、镇静管理、预防皮肤完整性受损。 月一２００９年１２月收治的行机械辅助通气超过１周 的危重症患者，共１３６例。其中，男性９２例，女性 ４４例；年龄１９～７２岁，平均年龄（５８．６５±２０．５６） 岁；原发病：大手术后５２例，呼吸衰竭３６例，严重创 伤３０例，心肺复苏术后１８例。 １．２分组情况将患者随机分为常规护理组（对照 １．４观察指标 以ＶＡＰ患者的机械通气时间、住 ＩＣＵ时问、ＶＡＰ的发生率、病死率为主要观察指标， 探讨患者ＶＡＰ的发生率及预后与集束化护理策略 ［收稿日期］２０１０—０６—２４ ［作者简介］李威（１９７４一），女（汉族），吉林省吉林市人，副主任护师，主要从事危重病护理及管理研究。 ［通讯作者］李威 Ｅ—ｍａｉｌ：ａｎｇｇｌｅ一１９７４＠１６３．ｃｏｒｎ 中国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏｌ ９ Ｎｏ ４ Ｊｕｌ ２０１０ ・２８３・ 之间的关系。 １．５统计方法所有数据均采用ＳＰＳＳＩ１．０软件 者清洁口腔后共培养出病原菌１（）种（属）。对照组 ６（）例行常规口腔护理，３次／ｄ，分离出细菌３１４株； 实验组７６例行常规口腔护理后，在口腔内喷洁悠神 纳米长效抑菌液，３次／ｄ，分离出细菌３７株，两组病 原菌分离情况见表２。行纤维支气管镜检查取深部 痰液培养，两组病原菌分离情况见表３。两组患者 口咽部和深部痰培养病原菌检出及阳性标本数比较 见表４。 包进行统计分析，计数资料比较采用 检验，两组 之间比较采用独立样本ｔ检验。 ２结果 ２．１ 两组患者１３＇咽部生物学比较 两组１３６例患 表２实验组与对照组口咽部病原菌检出情况（株） 表４实验组与对照组口咽部和深部痰培养病原菌检出比 较（株） ２．２两组主要观察指标比较生率、病死率比较见表５。 实验组与对照组的 主要观察指标机械通气时问、住ＩＣＵ时间、ＶＡＰ发 表５实验组与对照组的主要观察指标比较 施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来 ３讨论 执行，否则就违背了集束干预策略的精神。 ３．１ 有效的口腔护理 目前普遍认为口腔卫生状 况与ＶＡＰ的发生有直接关系。正常人口腔内定植 研究显示，施行集束干预策略能有效减低ＶＡＰ 的发生。集束干预策略是近年ＩＣＵ专业的新名词， 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施， 处理某种难治的临床疾患。ＶＡＰ Ｂｕｎｄｌｅ就是指执 行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防 着１（）余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，经口 气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖，且口腔分 泌物因不能下咽而存留在口腔内，成为细菌良好的 培养基；表２显示，经常规口腔护理后，依然可以从 ＶＡＰ。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所 选择的患者持续地执行集束干预策略中每一项措 ６（）例患者的口腔内分离出３１４株细菌，因此，做好 口腔护理显得尤为重要。表４与表５显示，我们 ・２８４・ 志２０１｛）年７月第９卷第４舰Ｃｈｉｎ—Ｊ—Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏ—ｌ ９ Ｎｏ ４ Ｊｕｌ ２０１０ 使用的ＶＩ腔护理方法有效地遏制了口腔细菌的生 长，大大降低了ＶＡＰ的发生率。 ３．２尽可能地减少气管插管和机械通气的时间 指肠定植菌吸入有关，且病原菌多为耐药菌。还有 报道提出ＶＡＰ发病机制除了外源性机制外，还存 在内源性感染机制即胃一肺感染途径［５］。ＶＡＰ的 气管插管和机械通气使发生ＶＡＰ的危险性增加６ ～发病机制以内源性感染为主，其主要病原菌为自身 菌群。而行机械通气的鼻饲患者，因气管导管的刺 激或镇静剂的使用，导致吞咽反射、咳嗽反射及下呼 吸道的纤毛运动减弱或消失，无力吞咽反流至口腔 ２１倍［ 。ＶＡＰ与通气管路细菌定植有关。因 此，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷 凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进人患者气 道。本实验研究表明，每天进行拔管的评估与降低 的胃肠液，从而导致液体被吸入气管，增加了误吸的 ＶＡＰ的发生率密切相关，患者机械通气时间从 （１０．４９±４．４２）ｄ降至（７．２３±３．８９）ｄ（Ｐ％０．００１）。 ３．３分泌物的管理 气管插管患者上气道的分 泌物积聚在导管气囊上方，形成一段黏液糊，随着患 者的呼吸，一过性气囊压力下降（压力＜２０ ｅｍｉｌｚＯ）、 体位变动和气道管径改变，分泌物缓慢漏入下呼吸 道，从而导致ＶＡＰ的发生。因此，认为声门下分泌 物引流对预防ＶＡＰ的发生应该是非常必要和有效 的。在ＩＣＵ应用可冲洗式气管插管定期对气囊上 滞留物进行引流和冲洗，可减少细菌经气管插管套 囊周围渗漏入下呼吸道。其措施包括：限制镇静剂 的应用，避免咳嗽反射的抑制，保证套囊压力在２５ ～３０ ｃｍＨ Ｏ。随时吸出咽喉部位分泌物，被证明 可以显著减少早发性ＶＡＰ的发生，并使ＶＡＰ发生 延迟，声门下分泌物的细菌浓度经声门下吸引后明 显降低Ｌ３ 。 ３．４体位管理一般认为，仰卧位是发生ＶＡＰ的 独立危险因素。有研究＿２］使用经放射性元素标志的 营养物对机械通气患者进行肠内营养，结果发现胃 内容物的误吸在仰卧位较半卧位（４５。）明显增多， ＶＡＰ的发生率随之升高；同时发现，患者平卧位时 的重力作用使得口咽部分泌物通过气囊渗漏，而且 频繁的体位变动使得漏人气管更为容易。所以，如 果没有禁忌证的患者，在进行肠内营养过程中及之 后一段时问应取半卧位（４５。）。 ３．５ 胃肠营养的管理 胃肠营养是ＶＡＰ发生的 危险因素之一，因为它可以增加胃内容物误吸的危 险＿＿４］。然而，其替代物即静脉高营养，又增加了血源 感染、穿刺并发症的危险，还可能使肠道纤毛结构破 坏引起肠道细菌异位。尽管对病情严重的患者倡导 尽早进行鼻饲（插管上机第１天），但与晚期鼻饲（插 管上机第５天）相比，早期鼻饲增加了ＶＡＰ的危险 性。随机对照研究未发现胃营养和幽门后营养的 ＶＡＰ发生率差异有显著性，但Ｍｅｔａ分析显示幽门 后营养显著降低了ＩＣＵ患者的ＨＡＰ发生率。迟发 性ＶＡＰ（机械通气时间≥５ ｄ）多与咽部或胃、十二 可能性。因此，防止误吸是预防ＶＡＰ发生的关键。 本研究中实验组发生ＶＡＰ的例数明显少于对照组 （Ｐ＜（）．００１）。 ３．６鼻饲的管理对机械通气鼻饲患者，为了减少 ＶＡＰ的发生，除了重点给予合适体位，还应加强对 咽部、气管内的吸痰，保持气道湿化，维持适当的气 囊加压，控制ＶＡＰ发生的相关因素。鼻饲时要确 保胃管位置正确，速度不可过快，量不可过多，温度 应适宜；每次喂食前通过回抽胃内容量来确定胃残 留量，在鼻饲过程中患者出现明显呛咳、呼吸急促则 应立即停止或减慢鼻饲速度，定时给予鼻腔清洗、口 腔护理以减少口鼻腔定植菌，降低ＶＡＰ的发生，提 高机械通气患者抢救成功率ｌ６ｊ。 ３．７集束化护理措施的落实 实验表明集束化护 理措施可以明显地提高护理的效果，有效预防ＶＡＰ 的发生，但是怎样在临床上保证其有效地实施呢？ 我们主要采用教育及监管的方法。首先我们在临床 试验的过程中培养一批骨干，通过实验数据让其明 白集束化护理策略的优势及所带给患者的好处，扩 大临床护士的认知度，使每班的工作人员中均有１ ～２名的实验参与者作为本小组的管理者，最后使 全科室的护士达成共识。其次，每班的管理者通过 集束化护理策略的清单进行对照检查临床护理效 果，留取标本。以上措施有效地保障了集束化护理 措施的落实。 通过回顾性分析临床病例，以及对集束化护理 在ＶＡＰ预防中的效果评估后发现，集束化护理较 常规的护理方法临床疗效更佳，对预防ＶＡＰ有重 要意义。研究证明，通过对机械通气患者早期黄金 时段全方位、规范化、目标性的集束化护理，可使患 者ＶＡＰ机械通气时间、住ＩＣＵ时间、ＶＡＰ的发生 率均有所下降，值得进一步推广。其达到了改善患 者预后的目的；ｌ￣Ｄ＇ｂ，在ＶＡＰ集束化护理中强调Ｉ临 床护士对危重病相关护理指南的认知性和依从性， 使ＶＡＰ的护理更加规范化。 （下转第２８１页） 中国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏｌ ９ Ｎｏ ４ Ｊｕｌ ２０１０ ・ ２８１ ・ 生殖道感染５例（２．７９％），导管相关性血流感染４ 例（２．２４ ）。 况下有真菌定植，肠癌患者机体抵抗力下降，使用 抗厌氧菌药物预防手术感染时，真菌会大量繁殖， 导致真菌感染。鼻咽癌患者放疗时出现的放射性口 炎，临床常用抗菌药物、肾上腺糖皮质激素等雾化 吸入局部治疗，为常居口腔的真菌超常规繁殖创造 ２．３分离真菌种类本组共分离真菌１７９株，以白 假丝酵母菌最常见，检出１０３株（５７．５４ ），其次为 光滑假丝酵母菌４３株（２４．０２ ），热带假丝酵母菌 ２３株（１２．８５ ），克柔假丝酵母菌９株（５．０３ ）， 了良好条件，使其成为致病菌。 毛孢菌属１株（０．５６ ）。其中混合感染５２例 （２９．０５ ）。 本资料中，白假丝酵母菌为肿瘤患者医院深部 真菌感染的主要致病真菌，与文献报道［１ｌ５”一致。 白假丝酵母菌能分泌磷脂酶Ａ和溶血磷脂酶，这些 酶能切断机体上皮细胞，使其能保护自己并极易侵 入机体细胞内繁殖而使机体致病，而其细胞壁上的 甘露多糖及其代谢产物，能抑制细胞免疫功能，这 ２．４医院感染危险因素发生深部真菌感染前有 ７９例患者（４４．１３ ）进行化疗、放疗，其中５例同步 进行；３９例（２１．７９ ）手术治疗；５９例（３２．９６ ）有 不同程度的骨髓抑制；１３８例（７７．０９ ）使用抗菌药 物；９４例（５２．５１ ）使用肾上腺糖皮质激素。 ３讨论 种侵袭力和对机体免疫功能的抑制作用，使其成为 医院真菌感染的主要真菌ｌ２］。 针对肿瘤专科医院的医院深部真菌感染危险因 素，临床医务人员应按照《医院感染管理办法》要 求，做好清洁、消毒、隔离工作，减少不必要的侵入性 操作，严格执行无菌技术操作，加强手卫生，减少 交叉感染的发生。掌握抗菌药物适应证，根据病原 本调查显示，肿瘤专科医院的医院深部真菌感 染情况较严重，占同期医院感染的３４．３６ 。真菌 为条件致病菌，假丝酵母菌在人体皮肤、咽喉、消化 道与阴道等部位可正常定植，在医源性因素影响下， 体及药敏试验结果及时调整治疗方案；合理应用肾 上腺糖皮质激素，避免二重感染。积极治疗肿瘤的 带菌率随之升高，感染机会增加ｌＩ１Ｉ２ 。恶性肿瘤患 者免疫功能低下，在经历手术、化疗、放疗等抗肿瘤 治疗后，患者的免疫功能进一步降低；为防治感染 同时，加强支持治疗，使用细胞集落刺激因子、干扰 素、白细胞介素等，以增强患者免疫功能，减少深部 真菌感染的发生，改善恶性肿瘤患者生存质量，降低 病死率。 ［参考文献］ ［１］徐秀华．临床医院感染学［Ｍ］．修订版．长沙：湖南科学技术出 版社，２０（／５ 而大量使用抗菌药物，使人体微生态平衡失调，易 导致二重感染发生。老年人随年龄增长，自身免疫 功能减退，同时咳嗽反射减弱，支气管腺体增生，分 泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咯出，使 上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易发生真菌感 染 ］，故其为高危人群。肺癌患者大多有咳嗽、咳 痰症状，在确诊前常进行经验性抗菌治疗；为确诊 所进行的纤维支气管镜检查或肺穿刺活检，会损伤 呼吸道屏障，而肺癌对呼吸系统防御功能的直接破 坏，将导致真菌感染机会大大增加。消化道正常情 ［２］栗芳，王清涛，杜小立．医院内深部真菌感染的ｌ临床分布和药 敏结果＿＿ｌ１］．中华医院感染学杂志，２００６，１６（４）：４４５～４４７． （上接第２８４页） ［参考文献］ ［１］Ｔｅｊｅｒｉｎａ Ｅ，Ｆｒｕｔｏｓ Ｖｉｖａｒ Ｆ，Ｒｅｓｔ ｒｅｄｏ Ｍ １，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ， ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｌ９—２２． ［４］林晓静．呼吸机相关肺炎的非药物预防策略［Ｊ］．中华护理杂 志，２００５，４（）（４）：３０２—３０５． ［５２ 张芝颖．胃 肺感染途径致呼吸机相关肺炎研究进展［Ｊ］．中华 护理杂志，２００５，４０（８）：６２５—６２８． ｌ－Ｊ］．Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００６，２１（１）：５６—６５． ［２］梁志科．呼吸机相关性肺炎预防研究进展＿＿Ｊ］．中华医院感染学 杂志，２００８，１８（１）：１４８—１５０． ｒｆ］］Ｔｏｒｒｅｓ Ａ，Ｓｅｒｒａ—Ｂａｔｌｌｅｓ Ｊ，Ｒｏｓ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ： ［３］刘淑红，阎锡新，曹双清，等．气囊上滞留物引流对呼吸机相关 下呼吸道感染的影响ｌＪ］．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９（Ｉ）： ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｏｄｙ ｐｏｓｉｔｉｏｎ￣Ｊ］．Ａｎｎｉｎｔｅｒｎｍｅｄ，１９９２，１ １６：５４１） ５４３．