窑临床研究窑中国现代医生2018年9月第56卷第26期ERAS理念在胃癌根治术中的应用何天柱11.浙江中医药大学第二临床医学院袁浙江杭州孙元水2银胡抢2310012310053曰2.浙江省立同德医院胃肠外科袁浙江杭州[摘要]目的探讨加速康复外科渊ERAS冤理念在胃癌根治术中的临床应用效果遥方法回顾性选取我院普外科2014年3月耀2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例袁根据围术期处理方式的不同分为ERAS组渊n=41冤和传统组渊n=43冤袁记录并比较两组患者围术期情况和并发症发生率遥结果ERAS组和传统组相比袁肛门排气时间缩短袁术后下床活动时间和术后首次进食流质时间显著提前袁术后住院时间缩短渊均P约0.05冤曰术后总的并发症发生率袁ERAS组显著低于传统组渊9.8%比34.9%袁P约0.05)曰两组患者均无肿瘤复发及死亡袁吻合口狭窄和十二指肠残端瘘两组均未发生遥结论胃癌根治术围手术期采用加速康复外科渊ERAS冤理念袁安全有效袁可以使患者更快的康复袁并减少术后并发症的发生遥[关键词]加速康复外科曰围手术期曰胃癌曰并发症[中图分类号]R735.2[文献标识码]B[文章编号]1673-9701渊2018冤26-0076-04ApplicationofERASconceptinradicaloperationforgastriccancerHETianzhu1SUNYuanshui2HUQiang21.No.2SchoolofClinicalMedicine袁ZhejiangChineseMedicineUniversity袁HangzhouGastroenterology袁ZhejiangProvincialTongdeHospital袁Hangzhou310012袁China310053袁China曰2.Departmentof[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalapplicationeffectoftheconceptofenhancedrecoveryaftersurgery渊ERAS冤inradicaloperationforgastriccancer.Methods84patientswithgastriccancerundergoingtotalradicalresectionofstomachfromMarch2014toJune2017intheDepartmentofGeneralSurgeryinourhospitalwereretrospectivelyana鄄lyzed.Accordingtothedifferentperioperativemanagementmethods,theyweredividedintoERASgroup渊n=41冤andtraditionalgroup渊n=43冤.Theperioperativeconditionsandincidencerateofcomplicationswererecordedandcomparedbetweenthetwogroups.ResultsComparedwiththetraditionalgroup,theERASgrouphadshorteranalventilationtime.Thetimeofoff-bedactivityandthetimeoffirstintakeoffluidaftersurgerywassignificantlyadvanced.Postoper鄄ativelengthofhospitalstaywasshortened渊allP<0.05冤;thetotalpostoperativeincidencerateofcomplicationswassignifi鄄cantlylowerintheERASgroupthaninthetraditionalgroup渊9.8%vs34.9%,P<0.05冤.Notumorrecurrenceordeathoc鄄curredinbothgroups.Anastomoticstenosisandduodenalstumpfistuladidnotoccurineithergroup.ConclusionThesafeandeffective.Itcanmakepatientsrecoverfasterandreducetheoccurrenceofpostoperativecomplications.[Keywords]Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS);Perioperativeperiod;Gastriccancer;Complicationsconceptofenhancedrecoveryaftersurgery渊ERAS冤intheperioperativeperiodofradicaloperationforgastriccanceris胃癌是最为常见的消化道恶性肿瘤之一袁根治性手术是目前公认的治疗胃癌患者的最有效方式遥加速康复外科渊enhancedrecoveryaftersurgery袁ERAS冤是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施袁以达到减少或减轻围手术期创伤应激反应尧促进术后肠道功能恢复尧加快术后康复尧缩短住院时间生Kehlet报道[3]遥ERAS理念首先运用于结直肠肿瘤和降低医疗费的目的[1袁2]遥该理念首先由丹麦的外科医的择期手术中遥近些年袁越来越多的外科医师开始使用该理念用于胃癌患者的治疗袁其安全性及有效性逐[基金项目]浙江省科技计划项目渊2017F30045冤曰浙江省中医药科技计划项目渊2018ZZ004冤银渐被证实[4]遥本文现回顾性分析我院普外科2014年在胃癌根治术中的作用与效果遥1资料与方法1.1一般资料回顾性选取我院普外科2014年3月耀2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例袁根据围术期处理方式的不同分为ERAS组渊n=41冤和传统3月耀2017年6月收治的胃癌患者袁以进一步探讨ERAS组渊n=43冤遥ERAS组男23例袁女18例袁年龄渊59.72依13.12冤岁袁BMI渊21.62依2.35冤kg/m2曰传统组男24例袁女所有患者均接受全胃切除术袁消化道重建方式均为非19例袁年龄渊58.33依14.64冤岁袁BMI渊21.26依2.33冤kg/m2遥通讯作者76CHINAMODERNDOCTORVol.56No.26September2018中国现代医生2018年9月第56卷第26期表1两组患者临床资料比较[n渊%冤]肿瘤的部位胃底尧贲门5渊12.2冤6渊14.0冤17渊41.5冤13渊30.2冤1.2520.741胃体胃体尧胃窦11渊26.8冤15渊34.9冤8渊19.5冤9渊20.9冤全胃窑临床研究窑芋分化程度13渊31.7冤11渊25.6冤低11渊26.8冤13渊30.2冤0.3970.820中17渊41.5冤19渊44.2冤高组别ERAS组传统组字2值P值n414311渊26.8冤9渊20.9冤玉TNM分期20渊48.8冤23渊53.5冤0.4100.815域10渊24.4冤11渊25.6冤离断式Roux-en-Y吻合术遥两组患者其余临床资料间比较袁差异均无统计学意义渊P>0.05冤袁具有可比性遥纳入标准院渊1冤术前胃镜检查及病理诊断为胃癌者遥渊2冤胸腹部CT显示无肝脏尧肺脏转移者遥渊3冤根据2013年美国国家综合癌症网络渊NCCN冤胃癌临床实2位高级职称医师评估袁可行全腹腔镜下全胃切除术者遥排除标准院渊1冤有胃部手术史者遥渊2冤术前行化疗或加此次研究者遥见表1遥1.2围术期处理方法渊1冤ERAS组院术前进行加速康复外科渊ERAS冤相用门诊及电话方式进行随访袁记录并发症发生情况遥1.5统计学方法渊x依s冤表示袁两组间比较采用独立t检验袁组内比较采用配对t检验曰计数资料以渊%冤表示袁两组间比较采用字2检验遥P<0.05为差异有统计学意义遥2结果2.1两组术后一般指标比较与传统组相比袁ERAS组患者肛门排气时间缩短袁术后下床活动时间和术后首次进食流质时间显著提前袁术后住院时间缩短渊P均约0.05冤袁见表2遥表2两组患者术后一般指标比较渊x依s袁d冤组别ERAS组传统组t值P值n4143肛门排气2.9依0.83.7依1.2-2.4470.031时间术后下床活术后首次进动时间2.4依0.74.4依1.1-4.1720.001食流质时间1.9依0.54.2依1.2-6.6950.000术后住院8.1依1.39.4依1.2-2.4970.028时间采用SPSS22.0统计软件处理数据遥计量资料以践指南[5]进行TNM分期结果为玉耀芋者遥渊4冤术前经逸放疗者遥渊3冤合并有严重其他系统疾病者遥渊4冤拒绝参关教育袁告诉患者及家属手术方式尧风险及相关ERAS措施曰术前10h饮用10%葡萄糖溶液1000mL袁术前2h饮用10%葡萄糖溶液500mL袁不进行常规肠道准备遥术中增加患者保温措施袁不常规放置胃管渊如有则术后24h内拔除冤曰术中放置引流管1根袁术后第2天退管袁约第3天拔管遥术后采取多模式镇痛渊静脉自控式镇痛泵渊PCA冤+口服非甾体类消炎药袁减少阿片类药物使用冤曰手术日开始饮水尧进流质饮食袁在术后24h内拔除导尿管并引导患者早期下床活动渊术后麻醉清醒早期半卧位并翻身曰术后18耀24h协助首次床边站立和行走曰术后24耀36h协助室内活动曰术后48h室外走廊行走尧自行洗漱曰活动量及时间逐渐延长袁以患者不劳累为宜冤遥渊2冤传统组院予传统术前谈话袁术前10h禁食尧6h禁水袁并常规行肠道准备遥术中放置引流管2根袁术后7耀9d拔除曰不强调术中保温遥术后采用静脉自控式镇痛泵渊PCA冤+阿片类药物止痛袁待肠道通气后才开始饮水和进食曰手术48h后拔除导尿管曰不引导患者早期下床活动遥1.3术后观察指标观察并记录患者肛门排气时间尧术后下床活动时间尧术后首次进食时间尧术后住院时间尧术后并发症发生率等遥1.4出院标准及随访出院标准院完全恢复经口进食袁不需静脉输液曰口服止痛剂袁无痛曰无任何引流或减压导管曰可以下床自由行走曰患者愿意回家继续康复遥两组均执行相同的出院标准遥随访方式院所有患者术后随访6耀8个月袁采2.2两组术后并发症发生情况比较所有患者均获得术后随访袁术后总的并发症发生率袁ERAS组显著低于传统组渊P约0.05冤袁两组患者均无肿瘤复发及死亡袁两组均未发生吻合口狭窄和十二指肠残端瘘遥见表3遥3讨论东亚人群患胃癌的比例很高遥据有关报道袁全世界每年46.8%的新发胃癌患者和47.8%的胃癌死亡患者都在中国[6]遥手术切除仍然是治疗胃癌的首选方案袁然而袁胃切除术后并发症的发生率约为9.1%耀46.0%[7袁8]遥因此袁通过减少手术带来的创伤和应激来降低并发症的发生袁对于接受根治性全胃切除术的胃癌患者具有重要意义遥加速康复外科渊ERAS冤是1997年由HenrikKehlet领导的北欧普外科医生团队提出的一种新的护理模式[9]遥这种新的模式最先应用于开放性结直肠手术袁旨在探索出一种最佳的康复途径袁特别是通过实行相关措施来降低术后并发症的发生率袁从而降低77住院的时间和费用[10]遥这种方法的核心是通过优化围CHINAMODERNDOCTORVol.56No.26September2018窑临床研究窑组别ERAS组传统组字2值P值4143n2渊4.9冤3渊7.0冤0.0001.0001渊2.4冤1.4660.2261渊2.4冤1渊2.3冤0.0001.00000中国现代医生2018年9月第56卷第26期表3两组患者术后并发症发生情况比较[n渊%冤]轻度反流症状肺部感染腹腔出血吻合口狭窄十二指肠残端瘘5渊11.6冤00尿路感染6渊14.0冤4.2370.0400总发生率15渊34.9冤7.5710.0064渊9.8冤----手术期患者的营养状况袁通过无阿片类药物的多模式镇痛和术后早期进食来减少机体对手术应激的反应[9]虽然一些报道表明延迟恢复正常饮食可以减少胃肠吻合口瘘的发生率[19]袁但本次研究并未出现1例吻合口瘘遥一项大样本尧多中心尧随机对照研究证实了上消化道手术患者早期开始正常饮食的安全性[20-22]遥有关ERAS理念是否对其他疾病患者有潜在益处的进一步研究是必要的遥以上结果表明袁健康教育尧详细饮食的计划以及鼓励患者尽快进食能够有效促进康复尧缩短住院时间遥总之袁通过此次回顾性研究袁结果表明了用ERAS理念来优化胃癌根治术患者围术期的处理袁是安全有效的袁不仅可以使患者更快的康复袁而且还能减少术后并发症的发生遥值得广大普外科医师的借鉴和学习遥[参考文献][1][2]江志伟袁李宁袁黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志袁2007袁27渊2冤院131-133.ZhaoJ袁SunJ袁GaoP袁etal.Fast-tracksurgeryversustraditionalperioperativecareinlaparoscopiccolorectalcancersurgery院AMeta-analysis[J].BmcCancer袁2014袁[3]14渊1冤院607.直肠手术拓展到了越来越广阔的其他外科手术领域遥这种理念在胃癌高发地区尤其适用袁如广泛开展全胃切除术的中国和日本[11]遥经过多年的研究探索袁ERAS理念已经从单纯的结遥现阶段对ERAS的研究表明袁ERAS理念能够加快术后的康复而不增加术后并发症的发生率遥ERAS理念主张为患者提供充分的术前准备渊如良好的术前沟通尧术前的营养支持和舒适[12]的胃肠道准备冤以减少术前压力遥手术过程中使用保暖措施袁术后则采取有计划的补液和术后多模式镇痛来减少术后创伤和应激反应遥ERAS理念同样强调患者术后早期起床活动袁术后早期摄入流质饮食袁并尽早拔除胃肠减压管和引流导管袁以促进术后肠道功能恢复并加速康复[13袁14]胃癌手术治疗包括两个重要部分遥第一部分是肿瘤切除袁目前使用D2根治术已在该领域取得共识曰第二部分是消化道的重建遥由于化疗和靶向药物的发[15]遥展袁胃癌患者的生存率显着提高遥全胃切除术后非离断式Roux-en-Y吻合术不切割空肠袁减少了空肠解离所需的时间袁同时袁也能保证空肠的血液供应完整袁减少了术中出血并确保了肠壁神经的功能不受损[16]遥同时袁这种技术可以减少RSS渊Roux潴留综合症冤的用于内镜辅助消化道重建和全腹腔镜消化道重建袁并证实了其安全性和有效性[18]遥非离断式Roux-en-Y吻合术结合ERAS理念袁可以加快患者的早期恢复遥在本次回顾性研究中可以看到袁采用ERAS理念进行胃癌的根治性切除术与传统围术期处理的胃癌根治术相比较袁在术后的临床指标和应激反应方面均有明显的优势遥ERAS围手术期治疗理念显著缩短了术后的住院时间袁同时也明显改善了围术期患者的舒适度袁并在相同的条件下减少了对阿片类药物的依赖袁在减轻患者经济负担的同时也提高患者的生活质量遥在相似的恢复前提下袁采用ERAS理念的患者袁下床活动时间和术后胃肠道功能的恢复时间显著低于传统组遥在最为关心的术后并发症方面袁采用ERAS理念的患者术后的总体并发症发生率显著的低于传统的方式遥78CHINAMODERNDOCTORVol.56No.26September2018KehletH袁WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome[J].AmericanJournalofSurgery袁2002袁183渊6冤院630-641.发生率[17]遥世界各地的外科医师将这种巧妙的方法应[4]江志伟袁黎介寿袁汪志明袁等.胃癌患者应用加速康复45渊19冤院1314-1317.外科治疗的安全性及有效性研究[J].中华外科杂志袁2007袁AjaniJA袁BentremDJ袁BeshS袁etal.Gastriccancer袁ver鄄[5]sion2.2013院FeaturedupdatestotheNCCNGuidelines[J].Jnccn袁2013袁11渊5冤院531-546.JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork[6]JemalA袁BrayF袁CenterMM袁etal.Globalcancerstatis鄄87-108.tics[J].CaACancerJournalforClinicians袁2015袁65渊2冤院SugisawaN袁TokunagaM袁MakuuchiR袁etal.AphaseIIstudyofanenhancedrecoveryaftersurgeryprotocolingastriccancersurgery[J].GastricCancerOfficialJournaloftheInternationalGastricCancerAssociation&theJapaneseGastricCancerAssociation袁2016袁19渊3冤院961-967.[7]中国现代医生2018年9月第56卷第26期窑临床研究窑OfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOn鄄[16]AhnSH袁SonSY袁LeeCM袁etal.Intracorporealuncutgle-incisionlaparoscopicdistalgastrectomyforearlygastriccancer院Unaidedstaplingclosure[J].JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons袁2014袁218渊1冤院17-21.cology袁2011袁29渊33冤院4387.Roux-en-Ygastrojejunostomyreconstructioninpuresin鄄[8]ZhaoJ袁WangG袁JiangZW袁etal.Patientsadministeredhancedrecoveryaftersurgeryprogramforlocallyad鄄neoadjuvantchemotherapycouldbeenrolledintoanen鄄vancedgastriccancer[J].ChineseMedicalJournal袁2018袁131渊4冤院413-419.[9]SenturkJC袁KristoG袁GoldJ袁etal.TheDevelopmentofcialties[R].JLaparoendoscAdvSurgTechA袁2017.EnhancedRecoveryAfterSurgeryAcrossSurgicalSpe鄄ofenhancedrecoveryaftersurgeryandtheERASsociety[J].JournalofLaparoendoscopic&AdvancedSurgicalTech鄄niquesPartA袁2017袁27渊9冤院860-862.[10]LjungqvistO袁Young-FadokT袁DemartinesN.Thehistory[17]FanKX袁XuZF袁WangMR袁etal.Outcomesforjejunalanastomosis院AMeta-analysis[J].WorldJournalofGas鄄troenterology袁2015袁21渊10冤院3093-3099.gastrectomywithvarioustypesofintracorporealanasto鄄perience[J].SurgicalEndoscopy袁2008袁22渊2冤院436-442.interpositionreconstructioncomparedwithRoux-en-Y[11]YamadaT袁HayashiT袁ChoH袁etal.Usefulnessofen鄄hancedrecoveryaftersurgeryprotocolascomparedwithconventionalperioperativecareingastricsurgery[J].Gas鄄tricCancer袁2012袁15渊1冤院34-41.[18]KimJJ袁SongKY袁ChinHM袁etal.Totallylaparoscopicmosisusinglaparoscopiclinearstaplers院Preliminaryex鄄[19]TatsuishiW袁KohriT袁KoderaK袁etal.Usefulnessofanmanagementfollowingopenrepairofanabdominalaorticaneurysm[J].SurgeryToday袁2012袁42渊12冤院1195.enhancedrecoveryaftersurgeryprotocolforperioperative[12]EskiciogluC袁ForbesSS袁AartsMA袁etal.Enhancedre鄄JournalofGastrointestinalSurgery袁2009袁13渊12冤院2321.coveryaftersurgery渊ERAS冤programsforpatientshavingcolorectalsurgery院AMeta-analysisofrandomizedtrials[J].[13]NanavatiAJ.Fasttracksurgeryintheelderly院Avoidorproceedwithcaution?[J].JournalofGastrointestinalSurgeryOfficialJournaloftheSocietyforSurgeryoftheAlimentaryTract袁2015袁19渊12冤院2292.[20]ZangYF袁LiFZ袁JiZP袁etal.Applicationvalueofen鄄hancedrecoveryaftersurgeryfortotallaparoscopicuncutWorldJournalofGastroenterology袁2018袁24渊4冤院504.Roux-en-Ygastrojejunostomyafterdistalgastrectomy[J].[21]LiMZ袁WuWH袁LiL袁etal.IsERASeffectiveandsafe16渊1冤院17.inlaparoscopicgastrectomyforgastriccarcinoma?A[14]WilliamssonC袁KarlssonN袁SturessonC袁etal.Impactof1141.afast-tracksurgeryprogrammeforpancreaticoduodenec鄄tomy[J].BritishJournalofSurgery袁2015袁102渊9冤院1133-meta-analysis[J].WorldJournalofSurgicalOncology袁2018袁[22]AbdikarimI袁CaoXY袁LiSZ袁etal.Enhancedrecoveryaf鄄stomachcarcinomas[J].WorldJournalofGastroenterolo鄄gy袁2015袁21渊47冤院13339-13344.tersurgerywithlaparoscopicradicalgastrectomyfor渊收稿日期院2018-04-12冤[15]SasakoM袁SakuramotoS袁KataiH袁etal.Five-Yearout鄄comesofarandomizedphase芋trialcomparingadju鄄vantchemotherapywithS-1versussurgeryaloneinstage域or芋gastriccancer[J].JournalofClinicalOncologyCHINAMODERNDOCTORVol.56No.26September201879