中医骨伤总结

一、中医骨伤科发展简史

中医骨伤 古属“疡医”范畴，又称“接骨”“正体”“正骨”“伤科” 1、晋·葛洪《肘后救卒方》“失欠颌车”最早记载颞颌关节脱臼手法整复方法，首载竹片夹板固定骨折。 2、蔺道人·《仙授理伤续断秘方》 我国现存最早的一部骨伤科专著。首次描述髋关节脱位 3、《中西医结合治疗骨折》治疗骨折的四项原则：动静结合(固定与活动统一)、筋骨并重(骨与软组织并重)、

内外兼治(局部与整体兼顾)、医患合作(医疗措施与患者的主观能动性密切配合)。

二、总论

1、损伤的病因： \"

外因：外力伤害（直接暴力、间接暴力、肌肉过度强烈收缩、持续劳损）；外感六淫；邪毒感染 内因：年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤 2、损伤的一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍

特殊症状体征：畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。

3、骨病的一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍

特殊症状体征：畸形、肌肉萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道。

4、肢体长度测量法：上肢长度：肩峰—桡骨茎突尖（或中指尖）；上臂长度：肩峰—肱骨外上髁；前臂长度：肱骨外上髁—桡骨茎突，或尺骨鹰嘴—尺骨茎突；下肢长度：髂前上棘—内踝下缘，或脐—内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）；大腿长度：髂前上棘—膝关节内缘；小腿长度：膝关节内缘—内踝，或腓骨头—外踝下缘。 5、肢体周径测量法：下肢常在髌上10~15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径。 ,

6、肌力测定标准（分为6级）0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）；Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）；Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）；Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）；Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常） 7、特殊检查法

颈部：颈椎间孔挤压试验—阳性提示神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症；臂丛神经牵拉试验—神经根型颈椎病 腰背部：直腿抬高试验—阳性提示坐骨神经痛、腰椎间盘突出症，加强试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等

原因引起的抬腿疼痛；拾物试验—用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍；背伸试验—阳性提示病人的腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上韧带或棘间韧带有病变或者有腰椎管狭窄症。

骨盆：骨盆挤压试验与骨盆分离试验—阳性提示骨盆骨折或骶髂关节病变；骨盆纵向挤压试验—阳性提示单侧骨

盆骨折；屈髋屈膝试验—阳性提示闪筋扭腰、劳损，腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节病变（腰椎间盘突出症患者该实验阴性）；梨状肌紧张试验—阳性提示梨状肌综合征；髋外展外旋试验（“4”字试验）—骶髂关节病变；

肩部：搭肩试验（肩关节内收试验）—阳性提示肩关节脱位；肱二头肌抗阻力试验—阳性提示肱二头肌腱滑脱或

肱二头肌长头肌腱炎；直尺试验—阳性提示肩关节脱位或三角肌萎缩；疼痛弧试验（肩外展60-120°，冈上肌腱炎在肩峰下摩擦，产生疼痛）—阳性提示肩袖病变；冈上肌腱断裂试验—外展30-60°冈山肌，不能上举，超过60°三角肌，又能主动上举—提示冈上肌腱断裂或撕裂。

肘部：腕伸肌紧张试验（Mill征）—阳性提示肱骨外上髁炎（肱桡关节滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎）（网球肘）；叩

诊试验（Tinel征）—提示神经再生或机能恢复

腕和手部：握拳试验（尺偏试验）—桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎；（指伸肌腱断裂致锤状指）；指深屈肌试验（远侧

指间关节不能屈曲）—阳性提示指深屈肌腱断裂；指浅屈肌试验（近侧不能屈曲）—+提示指浅屈肌腱断裂； !

髋部：髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）—髋关节结合、类风关引起的髋关节屈曲挛缩畸形；髋关节过伸试验

（腰大肌挛缩试验）—阳性提示腰大肌脓肿、髋关节早期结核或髋关节强直；“望远镜”试验、蛙式试验— 先天性髋关节脱位

膝部：回旋挤压试验—检查膝关节半月板有无裂伤；挤压研磨试验—阳性提示半月板破裂或关节软骨损伤；抽屉

试验（前后运动试验、推拉试验）—前后交叉韧带损伤；侧方挤压试验—阳性提示侧副韧带损伤；浮髌试验—阳性提示关节腔内有积液；髌骨研磨T+挺髌试验+下蹲试验—阳性提示髌骨软骨软化症（髌骨关节炎） 踝部：踝关节背伸试验—鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩；

三、、治疗方法

1、损伤三期辨证治法

初期：在伤后1-2周内，由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，即采用下法或消法；若瘀血积久不消，

郁而化热或邪毒入侵或迫血妄行，可用清法；气闭昏厥或瘀血攻心，则用开法。

中期：损伤后3-6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未

止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以和、续两法为基础。

后期：损伤7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主；

而筋肌拘挛，风寒湿痹，关节屈伸不利者则予以温经散寒、舒筋活络，故后期多施补、舒两法。 \"

三期分治法以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。临证时必须结合患者体质及损伤情况辨证施治。 2、正骨手法：

①拔伸：能够克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。②旋转：能够矫正骨折断端的旋转畸形。③屈伸：整复骨折脱位。④提按：矫正前后侧移位。⑤端挤：矫正左右侧移位。⑥摇摆：使骨折端紧密接触，增 加稳定性。⑦触碰：使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。⑧分骨：矫正两骨并列部位的骨折。⑨折顶：解决重叠移位、矫正侧方移位，多用于前臂骨折。⑾回旋：矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。⑿蹬顶：用于肩、肘关节脱位以及髋关节前脱位。⒀杠杆：用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位 3、理筋手法：按摩法；揉擦法；滚法；击打法；拿捏法；点压法；搓抖法； 活络关节法：屈伸法；旋转摇晃法；腰部背伸法；拔伸牵引法；按压踩跷法；

4、夹板固定的作用原理：夹板固定是从肢体功能出发，通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力，并充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，克服移位因素，使骨折断端复位后保持稳定。因此夹板固定式治疗骨折的良好固定方法。 夹板固定后注意事项：

⑴抬高患肢，以利肿胀消退；⑵密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3~4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉、肿胀程度。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。切勿误认为是骨折引起的疼痛，否则有发生缺血坏死之危险；⑶注意询问骨骼突出处有雾灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，以防止发生压迫性溃疡；⑷注意经常调节扎带的松紧度，一般在4日内，因复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定后静脉回流受阻，组织间隙内压有上升的趋势，可适当放松扎带。以后组织间隙内压下降，血循环改善，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧度，保持1cm的正常移动度；⑸定期进行X线检查，了解骨折是否发生再移位，特别是在2周以内要经常检查，如有移位及时处理；⑹指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交待清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治疗效果。 ]

5、上肢练功的主要目的：恢复手的功能。下肢练功的主要目的：是恢复负重和行走功能。 6、骨伤科四大治疗方法：手法、固定、药物、练功 7、正骨八法：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。

8、急救：止血带止血：上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，前臂和小腿禁用。

清创术：伤后6-8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合，战伤及火器伤除外。伤后8-24小时或超过

24小时，尚未感染，配合抗生素仍可清创。

9、筋膜间隔区综合征：各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血

供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征。——前臂和小腿最易发生

五“P”症：无痛painless；苍白pallor；感觉异常paresthesia；肌肉瘫痪paralysis；无脉pulselessness 10、挤压综合征：四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血

症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。中医称“压乍伤”

(

四、骨折

第一节、骨折概论

1、骨折定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者称为骨折。

2、骨折的外因：①直接暴力：多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重②间接暴力：多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻，若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面③筋肉牵拉；④疲劳骨折：以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折为多见，多无移位，但愈合缓慢。 3、骨折移位方式：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。

4、骨折分类：①根据骨折处是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折②根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折、不完全骨折、完全骨折③横断骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折属于稳定骨折；螺旋形骨折、粉碎骨折、斜形骨折属于不稳定骨折。

5、骨折的诊查要点：①受伤史：了解暴力的大小、方向、性质和形式及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情；②临床表现：全身情况：轻微骨折可无全身症状。一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热，5~7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧；局部情况：一般情况疼痛、肿胀和活动功能障碍；骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动（这三种特征只要有其中一种出现，即可初步诊断为骨折）；③X线检查。 6、骨折的并发症（16点）：外伤性休克；感染；内脏损伤；重要血管损伤；缺血性肌挛缩；脊髓损伤；周围神经损伤；脂肪栓塞；坠积性肺炎；褥疮；尿路感染及结石；损伤性骨化（骨化性肌炎）；创伤性关节炎；关节僵硬；缺血性骨坏死；迟发性畸形。 ）

7、周围神经损伤：桡神经损伤：腕下垂，拇指不能外展和背伸；感觉障碍区。尺神经损伤：爪形手；第4、5指屈伸不全+不能外展和内收+不能夹紧纸片；感觉障碍区。正中神经损伤：第1、2指不能屈伸，第3指屈曲不全；拇指不能对掌、不能掌侧运动；感觉障碍区。腓总神经损伤：足下垂，感觉障碍区。

8、骨折愈合过程：血肿机化期，伤后6-8小时；原始骨痂形成期，约4-8周；骨痂改造塑形期，约8-12周 9、骨折的临床愈合标准：①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③ X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。②④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

10、影响骨折愈合的因素：①全身因素：年龄、健康状况②局部因素：断面的接触、断端的血供、损伤的程度、感染的影响、固定和运动。（因血供差而影响骨折愈合的部位：股骨颈头下型骨折,胫骨下1/3骨折,舟状骨骨折） 11、解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，成为解剖复位

12、功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。（对线：成角矫正成人不宜超过10°，儿童<5°，成角若与关节活动方向垂直，必须完全复位；对位：长骨干骨折对位>1/3,干骺端骨折对位>3/4,；长度：儿童缩短移位<2cm，成人<1cm） 13、骨折复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则。

14、骨折迟缓愈合：骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，且患处仍有疼痛、压痛、纵轴叩击痛、异常活动现象，X线片上显示骨折端所产生的骨痂较少，骨折线不消失，骨折断端无硬化现象，而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，作针对性的治疗，骨折还是可以连接起来的称骨折迟缓愈合。 ~

15、骨折不愈合：骨折所需愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化者称骨折不愈合。

第二节、上肢骨折

1、 锁骨骨折的移位规律：多在中1/3处，骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于

上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。

2、 肱骨外科颈骨折：解剖颈下2-3cm，分外展型、内收型、骨折合并肩关节脱位 3、 肱骨干骨折的移位规律：（因周围有许多肌肉附着，以三角肌止点为界）上1/3骨折时，近端因胸大肌、背阔

肌和大圆肌的牵拉而向前、向内，远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。中1/3骨折（三角肌止点以下），近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因间接暴力，常呈斜形、螺旋型骨折。移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置，多为成角、内旋移位。

4、 肱骨髁上骨折：分伸直型、屈曲型、粉碎型。易损伤肱动脉、正中神经、桡神经。骨折后肘后三角不改变，

脱位等腰三角改变。（肘后三角：屈肘后肱骨内、外髁和鹰嘴，伸肘三点呈一直线） 5、 孟氏骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）：指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、

桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位。这与肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折应有所区别。分伸直、屈曲、内收型。

6、 盖氏骨折（桡骨下1/3骨折合并桡尺远侧关节脱位）由于暴力向上传至桡骨下1/3处而发生骨折，由于桡骨下

端向近侧移位，同时引起三角纤维软骨破裂与下桡尺关节脱位，有时可合并尺骨茎突骨折。 7、 ^ 8、 桡骨下端骨折（桡骨远侧端3cm以内）分伸直型coles骨折、屈曲型smith骨折。伸直型骨折典型症状：骨

折远端向背侧移位时，见“餐叉样”畸形；向桡侧移位时，见“枪上刺刀状”畸形。

该骨折较常见，易造成一些关系的破坏，整复时应尽量恢复这些关系。比如桡骨远端与腕骨形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，故(掌倾角)关节面向掌侧倾斜10-15°。桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长1~1.5cm，故（尺倾角）其关节面还向尺侧倾斜20~25°。 桡骨下端骨折的整复方法：患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。术者双手拔伸牵引，一手置于患腕尺侧上方，另一手置于患腕桡侧下方，错对挤压，使腕关节尺偏，纠正远段向桡侧移位，然后在牵引下折顶后远段旋前，纠正远段向背侧移位及旋后移位，保持腕关节掌屈尺偏位。

桡骨下端骨折的固定方法：伸直型：先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1/3，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动；屈曲型：在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。扎上3条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4~5周。

8、腕舟骨骨折：除结节部骨折外，其余部位骨折易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死（股骨头、距骨体）。 第三节、下肢骨折 1、股骨颈骨折：

股骨颈和股骨干之间形成一个角度称内倾角，又称颈干角，正常值在110°~140°之间。

股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，称前倾角或扭转角，正常在12°~15°之间。 ^

股骨颈骨折的类型：囊内骨折(头下部和颈中部)和囊外骨折（基底部）；外展型和内收型。

股骨头、颈部的血运主要来自三个途径：①关节囊的小动脉来源于旋股内A、旋股外A、臀下A、闭孔A的吻合部到关节囊附着部，分为骺后A、上干骺端A、下干骺端A，供应股骨颈和大部分股骨头。②股骨干滋养A仅达股骨颈基底部。③圆韧带的小动脉较细，仅供应股骨头内下部分。股骨头、颈血运较差，易出现骨折不愈合、股骨头缺血。 骨折整复后（丁字鞋防止患肢外旋），作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。 2、股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折。股骨转子间骨折和股骨颈骨折均多发于老年人，临床表现和全身并发症也大致相仿。但股骨转子部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑，压痛点多在大转子处，预后良好；而股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折愈合较难。X线片可明确诊断和骨折类型。

3、股骨干骨折的移位规律：股骨干上1/3：骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，+其他外旋肌群的牵拉而屈曲、外展、外旋移位，骨折远端由于内收肌群则向后、向上、向内移位。中1/3：可有重叠畸形，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌，其下端向内上方移位。无重叠畸形者，因内收肌可向外成角的倾向。下1/3：因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后移位。严重者，骨折端有损伤腘A、V及坐骨N的危险。由于疼痛和岀血，易引起外伤性休克。（骨盆多发性骨折）

4、胫腓骨干骨折： 并发症：①创伤性关节炎—成角或旋转移位；②开放性骨折—胫骨前、后侧；③损伤血管—

胫前、后A；④缺血性挛缩—骨筋膜室综合症；⑤迟缓愈合或不愈合—胫骨下1/3。（胫骨中下1/3交界处易骨折） 5、距骨颈骨折会损伤来自足背动脉的血供（因从距骨颈部进入），所以距骨体易缺血性坏死。（股骨头、腕舟骨） 6、跟骨结节上缘与跟距关节面成30°~45°的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。 7、跖骨骨折：行军骨折，多发于第2、3跖骨颈部。 ：

第四节、躯干骨折

1、肋骨骨折：多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使胸廓失去支持，引起反常呼吸。 治疗重点在于：止痛和预防肺部感染。

2、脊柱骨折的分型：屈曲型；过伸型；垂直压缩型；侧屈型；屈曲旋转型；水平剪力型（安全带型）；撕脱型。 脊柱骨折的诊查要点：1、外伤史：高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故。2、临床表现：脊柱疼痛及活动障碍为主要症状。3、影像学检查：X线检查、CT扫描和MRI。4、电生理检查：包括肌电图和体感诱发电位检查。5、脊柱损伤程度及稳定性的判断。

搬运过程中：应使脊柱保持平直，避免屈曲和扭转。可采用两人或数人在患者一侧，动作一致地平托头、胸、腰、臀、腿的平卧式搬运，或同时扶住患者肩部、腰、髋部的滚动方式，将患者移至担架上。

脊柱三柱概念由Denis1983年提出。即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3为前柱，后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3为中柱，椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带为后柱。脊柱的稳定性主要依赖于中柱的完整。凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。

3、骨盆骨折的五种类型：1、侧方压缩型，特点：骶髂前韧带完整，在内旋位是不稳定的，而在垂直平面上是稳定的；2、前后压缩型，特点：耻骨联合分离或耻骨支骨折，骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带保持完整，骶髂关节向外旋转性半脱位，或髂骨翼骨折向外旋转移位。在外旋位是不稳定的，但在垂直平面上是稳定的；3、垂直压缩型，特征：半侧骨盆向头侧的纵向移位；4、混合型，骨盆多发性骨折和多方向移位；5、撕脱性骨折，不影响骨盆环的完整和稳定，但骨折块往往移位较大，局部软组织撕裂较明显。 ！

骨盆骨折的并发症：外伤失血性休克（骨盆骨折死亡的主要原因）；泌尿道损伤（主要为后尿道损伤和膀胱破裂）；直肠损伤；女性生殖道损伤；神经损伤。 4、骨骺损伤分型：Salter-Harris分类： Ⅰ型：骨骺分离。（常由剪应力和撕脱力引起），骨折线通过骺板软骨成熟区的肥大细胞层。该骨折无移位，故一般不需复位。（新生儿肱骨两端全骺分离、感染或佝偻病继发病理性骨骺分离）

Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折骨折线通过肥大细胞层，但挤压侧有三角形干骺端骨折，在挤压侧骨膜连续。（由剪应力和撕脱力引起，最常见）10岁以上儿童多见。易复位，无生长紊乱。

Ⅲ型：骨骺骨折。骨折线从关节面开始经过骨骺进入骺板，再90°转弯沿骺板的薄弱部分延伸至边缘。一般发生在胫骨的近端或远端骨骺。预后较好。

Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折。骨折线通过关节面，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分，最常见于肱骨外踝骨折，因为关节内骨折且累及骺板，应解剖复位以求关节面平滑和预防骨桥的形成。

Ⅴ型：骺板挤压性损伤。极少见，由于严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，常发生于膝、踝关节骨骺，X线片诊断困难，易误诊，预后不佳者，可引起较明显的生长障碍。

Ⅵ型：骺板软骨膜环或Ranvier软骨膜沟损伤。见于踝部被除草机损伤或股骨髁部韧带撕脱骨折，易造成畸形。

^ 五、脱位

1、脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。肩关节多见，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。（脱臼、出臼、脱骱、脱髎、骨错） 2、脱位的病因：外伤性；病理性；习惯性；先天性

3、脱位的诊查要点：一般症状：疼痛和压痛；肿胀；功能障碍；特有体征：①关节畸形；②关节盂空虚；③弹性固定；④脱出骨端；X线检查。

4、脱位的并发症：早期并发症：骨折（先恢复脱位，再治疗骨折）、神经损伤、血管损伤、感染。晚期并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死（股骨头、腕舟骨、月骨、距骨）、创伤性关节炎（膝关节）。

5、肩关节前脱位（分为喙突下、盂下、锁骨下）特征性体征：方肩畸形，触诊肩峰下空虚，搭肩试验阳性

整复方法：1、牵引推拿法2、手牵足蹬法：患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续1~3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功。3、拔伸托入法4、牵引回旋法5、椅背复位法6、悬吊复位法

6、髋关节脱位：分后脱位、前脱位、中心性脱位、陈旧性脱位(超过3周)。 后脱位（患肢呈现屈曲、内收、内旋和缩短畸形）复位手法：1、屈髋拔伸法2、回旋法“左”“右反”3、拔伸足蹬法4、俯卧下垂法 @

六、筋伤

1、筋伤 按暴力形式分：扭伤、挫伤、碾压伤；按病理变化分：瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂

主要症状：疼痛、瘀肿和功能障碍。

并发症：小骨片撕脱、神经损伤、损伤性骨化、关节内游离体“关节鼠”、骨性关节炎。 2、颈椎病 分型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。 诊断要点：

神经根型：无外伤史；症状：颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指反射。体征：放射性压痛，臂丛神经牵拉试验（+），颈椎间孔挤压试验（+）

脊髓型：症状：缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路欠灵、无力，下肢踩棉花感；体征：受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，锥体束征（+） ￥

椎动脉型：特点：头颈旋转时引起眩晕发作。单侧颈枕部或枕顶部发作性头晕、眩晕、视力听力减弱、耳鸣。 交感神经型：头痛、偏头痛，伴恶心、呕吐，颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，伴心、眼、耳症状 颈椎病治疗：手法治疗为主，配合药物、牵引、练功

1）理筋手法：点压、拿捏、弹拨、滚法、按摩舒筋活血、和络止痛—颈项旋转扳法（脊髓型禁用）—放松手法 2）药物治疗：原则：补肝肾、祛风寒、活络止痛。补肾壮筋丸、颈复康；麻木+全蝎粉3g；眩晕+愈风宁心片，丹参注射液；急性发作，颈臂痛较重者+舒筋汤

3）牵引治疗：枕颌带牵引法，牵引重量6-8kg，qd/qid，30min 4）练功活动：米字操，体操，健美操，太极拳

3、肩关节周围炎（肩痛+肩关节活动障碍） 别名：漏肩风、露肩风、冻结肩、五十肩、肩凝风、肩凝症 (

分期：急性疼痛期，粘连僵硬期，缓解恢复期 治疗：手法治疗为主，配合药物、理疗、练功

1）理筋手法：滚法、揉法、拿捏肩前、肩后、肩外侧；拨三角肌、冈山肌、胸肌；牵拉、抖动、旋转活动；被动作外展、内收、前屈、后伸；放松手法。 qid，10次一疗程

2）药物治疗：原则：补气血、益肝肾、祛风湿、温经络。内服：独活寄生汤、三痹汤；体弱血亏+当归鸡血藤汤。外用：急性期，海桐皮汤热敷或寒痛乐热熨，外贴伤湿止痛膏 3）物理疗法：超短波、磁疗、蜡疗、光疗、热疗

4）练功活动：早晚反复作外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸动作，如“叉手托上”“手拉滑车”“手指爬墙”“内外运旋”

4、腱鞘囊肿（腕筋结、腕筋瘤、筋聚）—最常见于腕背部,腕舟骨及月骨关节背侧,拇长伸肌腱及指伸肌腱之间。 5、腕管内容物：正中神经、拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱。 @

腕管综合征：症状：桡侧三个半手指麻痛，握力减弱，拇指外展、对掌无力，夜间、劳累、受寒后加重，大

鱼际萎缩。体征：屈腕压迫试验（+），叩击试验（+）（正中神经），肌电图：大鱼际神经变性。

6、髋关节暂时性滑囊炎：<10y儿童，非特异性炎症，短暂的急性髋关节疼痛+肿胀+跛行

7、膝关节损伤三联症：若为强大的旋转暴力，内侧副韧带完全断裂+内侧半月板、前交叉韧带的损伤

“膝为筋之府”——膝关节侧方有内外侧副韧带，中有前后交叉韧带，间隙有内“C”外“O”侧半月板，前方有股四头肌，后方有腘肌、股二头肌，膝关节腔为人体最大的滑膜腔。

9、 膝关节半月板损伤 诊断要点：膝关节扭伤史+症状：活动痛、肿胀，行走和上下坡明显，关节弹响、“交锁

征”+体征：股四头肌萎缩，压痛，回旋挤压试验（McMurray征）、挤压研磨试验（Apley征）阳性+检查 10、 前交叉韧带：起于 股骨髁间窝的外后部， 向前内止于 胫骨髁间隆突的前部。限制胫骨向前移动

后交叉韧带：起于 股骨髁间窝的内前部， 先后外止于 胫骨髁间隆突的后部。限制胫骨向后移动。 （正常胫骨平台前后滑动仅0.5cm） \\

10、踝关节周围韧带：内侧副韧带（即三角韧带，不宜损伤）、外侧副韧带（较薄弱，易损伤）、下胫腓韧带

外侧副韧带包括：距腓前韧带（最易损伤）、跟腓韧带、距腓后韧带 11、跟腱（腓肠肌+比目鱼肌肌腱） 跟腱断裂：捏小腿三头肌试验（+），跟腱修补缝合术后，管型石膏将膝关节屈曲、踝关节跖屈位固定4-6周 12、腰部扭挫伤（闪腰、岔气）：直腿抬高试验可以（+），加强试验（-），与腰突症神经根受压鉴别。

13、第三腰椎横突综合症：L3横突处周围软组织损伤刺激臀上皮神经，引起腰部、臀部、大腿后侧弥漫性疼痛。（臀上皮神经发自L1-L3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后，再经过附着于L1-L4横突的腰背筋膜深层，分布于臀部及大腿后侧皮肤。）

14、腰椎间盘突出症 20-40岁青壮年，男性多，

L4/L5多见，L5/S1次之（坐骨N由腰4、5+骶1、2、3五条神经根的前支组成）

%

1）不同程度的腰部外伤史

2）主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿痛可在咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，重者卧床不起，翻身困难。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出造成马尾神经压迫症状。少数病例的起始症状是腿痛、而腰部不甚明显。 3）主要体征：

①腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形； ②腰部压痛和叩痛；棘突旁，沿坐骨神经 ③腰部活动受限；

④皮肤感觉障碍；麻木、刺痛、感觉减退。L3/L4突出-压迫L4N，小腿前内侧；L4/L5突出-压迫L5N，小腿前外侧、足背前内侧、足底；L5/S1突出-压迫S1N，小腿后外侧、足背外侧；中央型突出-马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍

⑤肌力减退或肌萎缩；L4N-股四头肌（股神经支配）；L5N（伸踇肌肌力）；S1N（踝跖屈、立位单腿翘足跟力） |

⑥腱反射减弱或消失；L4N-膝反射；S1N-跟腱反射

⑦直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验与颈静脉压迫试验阳性（鉴别椎管内、外压迫），股神经牵拉试验阳性（为上腰椎间盘突出体征L3N、L4N）。

4）检查：①X线摄片检查，正位片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎前凸消失，甚至反张后凸，椎间隙前后等宽或前窄后宽，椎体可见休默结节等改变，或有椎体缘唇样增生等退行性改变。②骨髓造影检查，骨髓造影能显示椎间盘突出的具体情况。③其他检查包括肌电图检查和CT、MRI。 5）治疗：卧床+以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功，必要时行手术治疗

①理筋手法：按摩膀胱经，揉捏承扶、殷门、委中、承山，推压脊柱，滚法，腰背臀；脊柱推板法，中央型不适宜推板法。（俯卧推髋扳肩法、俯卧推腰扳腿、侧卧推髋扳肩、侧卧推腰扳腿）；牵抖法；滚摇法 qid，一月 ②药物治疗：急性期：舒筋活血汤；慢性期，补肾壮筋汤，兼风寒湿+大活络丹

③牵引治疗：骨盆牵引法，每侧各10-15kg重量，并抬高床位增加对抗牵引的力量，qd，30min，10次一疗程 ④练功活动：飞燕点水、五点支撑，后伸、旋转腰部，直腿抬高、压腿

⑤手术治疗：病程长、反复发作、症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者（椎板切除、髓核摘除、髓核抽吸） 6）预防调护：急性期严格卧硬板床3周，手法治疗后仍卧床休息。疼痛减轻后，加强腰背肌锻炼。久坐、久站可佩戴腰围保护腰部；避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒。弯腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。

15、腰椎椎管狭窄症 L4/5、L5/S1多见。特征性症状：间歇性破行；重要体征：腰部后伸受限，背伸试验阳性，

可引起后背与小腿疼痛。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性

16、梨状肌综合征：直腿抬高试验<60°阳性，>60°疼痛减轻，加强试验阴性。

梨状肌下缘体表投影：尾骨尖至髂后上棘作连线，此线中点向股骨大转子顶点作连线。 七、骨病

1、化脓性骨髓炎=中医 无头疽 <10y儿童，好发四肢长骨，胫骨最多见。常见金葡菌感染 转归：①炎症吸收；②形成局限性脓肿；③形成弥漫性骨髓炎

2、骨性关节炎：主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。主要症状是关节疼痛，早期为钝痛，以后逐渐加重，可出现典型的休息痛和晨僵。晨起疼痛，活动后稍减，久动后加剧。

3、骨质疏松症：以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加及易于发生骨折的全身性骨骼疾病 最常见、最主要的症状：疼痛，腰背痛多见 重要临床体征：身长缩短、驼背 骨密度：减少1-12%为 基本正常

减少13-24%为骨量减少 减少25%以上为骨质疏松症 减少37%以上为严重骨质疏松症